erreur humaine

Accident du TGV Est : une erreur humaine et tragique Selon nos informations, le déraillement d'une rame d'essai du TGV, qui a causé la mort de 11 personnes le 14 novembre 2015, serait dû à un non-respect de la feuille de route initiale. C'est l'accident ferroviaire oublié. Le 14 novembre 2015, dans une France KO, qui peine à réaliser l'ampleur des attentats terroristes de Paris et de Saint-Denis intervenus la veille, un TGV d'essai déraille à Eckwersheim (Bas-Rhin). Le bilan est dramatique : 11 morts, 42 blessés. Soit le plus grave accident ferroviaire de ces vingt-cinq dernières années. (...)Changement de programme Si la compagnie ferroviaire mais surtout le BEA-TT (Bureau d'enquêtes sur les accidents de transports terrestre) reconnaissent tous les deux que c'est la vitesse excessive du train, due à un freinage tardif, qui a conduit au déraillement du TGV, une question demeure : pourquoi le TGV duplex n° 814521, piloté et encadré par l'élite des conducteurs, n'a pas freiné à temps, alors que les premiers éléments de l'enquête ont écarté tout problème technique sur le train comme sur la voie ? Selon nos informations, la réponse pourrait venir de la décision du cadre transport traction de repousser d'un kilomètre la zone de freinage par rapport à la feuille de route établie. Ce cheminot, indispensable durant les essais, présent dans la cabine de commande lors de l'accident, supérieur hiérarchique du conducteur du TGV, est chargé de lui rappeler les vitesses à atteindre lors des phases d'essais. Or, dans des documents que nous avons pu consulter, il confie aux gendarmes qui l'interrogent avoir volontairement choisi de freiner au point kilométrique PK 401, alors que la feuille de route prévoyait de le faire un kilomètre plus tôt au point PK 400, afin de passer de 330 km/h à 176 km/h. (...) Des questions persistent sur l'organisation de l'essai Selon une source proche du dossier, « cette décision de changer ce qui était prévu par rapport à la feuille de route est incompréhensible ». Il reste que l'enquête est loin d'être terminée. L'organisation de ces essais interpelle les enquêteurs et même les avocats : « Il n'est pas imaginable qu'une simple erreur humaine puisse entraîner une telle catastrophe, estime Me Chemla, qui défend plusieurs victimes. L'erreur humaine doit faire partie de la gestion de la sécurité et être anticipée. » Des questionnements partagés par le BEA-TT, qui, dans sa note d'étape rendue publique début février, s'interroge « sur les conditions de réalisation de ce type d'essais en survitesse ».
http://www.leparisien.fr/economie/accident-du-tgv-est-une-erreur-humaine-et-tragique-05-03-2016-5600559.php
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épisode de désinhibition ?